Padres de Familia

★  PROCESO DE ADMISIÓN ★

Ficha de Inscripción

Todos los campos con (*) son obligatorios

PROGRAMAS

Seleccione los programas en los que se inscribirá:

Programas Educativos:*

Marcar solo en caso de haber seleccionado el PROGRAMA DE VERANO

Mes que asistirá al Programa de Verano
Días que asistirá al Programa de Verano

INFORMACIÓN DEL ALUMNO

Nombre del alumno*
N° DNI o Carnet de Extranjería *
Fecha de nacimiento:*
Ciudad de nacimiento:*
Dirección*
Teléfono de casa
Celular de la mamá*
Celular del papá

Nombre y edad de los hermanos:

1. Nombre hermano
Edad del hermano
2. Nombre hermano
Edad del hermano
3. Nombre hermano
Edad del hermano
Nido de procedencia
Medio por el cual conoció la institución (redes sociales, recomendación, cercanía, otros)*
Idioma electivo (Inglés o Alemán)*

Colegio(s) al (los) que postulará la familia

Colegio 1*
Colegio 2
Colegio 3
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DATOS DEL PADRE

Nombre del padre
N° DNI o Carnet de Extranjería
Fecha de nacimiento
Centro de trabajo
Teléfono del centro de trabajo
Correo electrónico al que desea recibir información del nido
Nacionalidad

DATOS DE LA MADRE

Nombre de la madre*
N° DNI o Carnet de Extranjería *
Fecha de nacimiento *
Centro de trabajo *
Teléfono del centro de trabajo *
Correo electrónico al que desea recibir información del nido *
Nacionalidad*
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CONTACTO DE EMERGENCIA

En caso de emergencia, además de los padres, avisar a:

Nombre de la persona de contacto*
Teléfono *
En caso de no ubicar a los padres o contacto de emergencia, se autoriza el traslado del alumno(a) a la clínica elegida o a la más cercana.*

Redes sociales de la institución

Se autoriza el uso de imágenes del alumno(a) en redes sociales institucionales (Facebook, página web).*
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INFORMACIÓN

MEDICA Y DESARROLLO

Tipo de sangre de su hijo(a)*
¿Su hijo(a) presenta alguna condición médica?*
En caso de responder "Sí", especifique la condición:
¿Su hijo(a) utiliza algún medicamento actualmente?*
En caso de responder "Sí", indique el medicamento, dosis y frecuencia:
¿Su hijo(a) ha llevado o se encuentra en terapia (lenguaje, conductual, sensorial, ocupacional u otra)?*
En caso de responder "Sí", indique el tipo de terapia:
Nombre del terapista y datos de contacto:
¿Autoriza la comunicación con el especialista en caso sea necesario?*
Reacciones alérgicas (medicamentos, alimentos u otros):*

En caso de responder "Sí", especificar ante cuáles:

Alergia 1
Alergia 2
Alergia 3

SEGURO DE SALUD

¿Cuenta con seguro contra accidentes?*

En caso de responder "Sí", complete la información del seguro

Nombre de la compañia*
Número de Poliza*
Fecha en que caduca*

En caso de emergencia, deseo que mi hijo(a)
sea atendido(a) de "PREFERENCIA" en la(s) clínica(s):

Clínica 1*


Declaro bajo mi responsabilidad que la información proporcionada es real, veraz y completa.
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